Siła autorytetu

Kilka dni temu natknąłem się na artykuł dotyczący katastrof lotniczych (lotnictwo, czyli niesłabnąca pasja z dzieciństwa…), który ciekawie ilustruje tytułowe pojęcie siły autorytetu. Spopularyzowane swego czasu dzięki bestsellerowej publikacji „Wywieranie wpływu na ludzi” równie kultowego prof. Roberta Cialdiniego, znajduje odzwierciedlenie w codziennej praktyce milionów menedżerów, sprzedawców czy polityków na całym świecie. Jaki niesie ze sobą pułapki i „lessons learned”? – zacznijmy od wspomnianej na wstępie historii…

Katastrofa lotu Hapag-Lloyd 3378

12-go lipca 2000 roku miało miejsce zakończone szczęśliwie, dramatyczne zdarzenie z udziałem samolotu A310-300, należącego do niemieckiej linii lotniczej Hapag-Lloyd. Maszyna wystartowała z lotniska w Chani na greckiej wyspie Krecie, by przewieźć pasażerów do Hanoweru w Niemczech. Był to stosunkowo krótki lot o długości około 2200 km, który powinien zająć około 3-3,5 godziny. Większość pasażerów podróżowała samolotem w drodze powrotnej z wakacji na pięknej, greckiej wyspie.

Samolot wystartował bez żadnych problemów technicznych, jednak wkrótce po starcie załoga napotkała trudności – pomimo wielu prób, nie udało się schować podwozia. Z uwagi na konieczność spalenia pewnej ilości paliwa przed lądowaniem na lotnisku startowym, załoga zdecydowała się kontynuować lot w kierunku Niemiec z całkowicie wysuniętym podwoziem. W takiej sytuacji samolot musiał lecieć z ograniczoną prędkością, a większy opór powietrza skutkował zwiększonym zużyciem paliwa. Po napełnieniu zbiorników w Grecji ilością paliwa dostosowaną do lotu ze schowanym podwoziem, stało się jasne, że pasażerowie nie dotrą do Hanoweru bez międzylądowania w celu jego uzupełnienia.

Pierwszy oficer próbował nawiązać kontakt z dyspozytorem linii lotniczej, aby ustalić nowy plan lotu. Niestety, z powodu problemów z głosowym połączeniem radiowym, jedyną dostępną opcją stało się skorzystanie z systemu komunikacji tekstowej, którego obsługa była jednak uciążliwa, co spowodowało opóźnienie w przekazaniu informacji o sytuacji na pokładzie. Ostatecznie kapitan, po konsultacji z dyspozytorem, zdecydował się skrócić lot i wylądować w Monachium, gdzie miała czekać na pasażerów inna sprawna maszyna. Jako ewentualne lotnisko zapasowe wybrano Wiedeń, na którym linia Hapag-Lloyd również posiadała swoje przedstawicielstwo.

Dobre złego początki…

Według danych zintegrowanego systemu zarządzania lotem, samolot powinien bez problemu dotrzeć do Monachium z wymaganym rezerwowym zapasem paliwa, biorąc pod uwagę aktualny poziom zatankowania. Jednak kapitan całkowicie zignorował fakt, że wskazanie systemu nie uwzględnia dodatkowego oporu powietrza związanego z wysuniętym podwoziem. Pierwszy oficer szybko zauważył, że samolot zużywa paliwo szybciej niż przewidywano. Około 61 minut po starcie, kapitan podjął decyzję o zmianie planu i lądowaniu w Wiedniu.

Sytuacja dramatycznie pogorszyła się kilka chwil później, gdy pierwszy oficer sprawdził poziom paliwa i odkrył, że maszyna zużyła już połowę zatankowanego paliwa. W tym momencie samolot zbliżał się do granicy przestrzeni powietrznej Austrii i był w około jednej trzeciej drogi do Wiednia. Urządzenia pokładowe wskazywały, że po wylądowaniu w Wiedniu w zbiornikach pozostanie jedynie 1,9 tony paliwa, co było minimalnym poziomem wymaganym przez przepisy. Zważywszy na wysokie zużycie paliwa, załoga powinna podjąć decyzję o lądowaniu wcześniej, na przykład w Zagrzebiu, który był oddalony o około 10 minut lotu. Jednak kapitan zdecydował kontynuować lot do Wiednia, być może zdając sobie sprawę, że postój w Zagrzebiu generowałby dodatkowe koszty.

Pułapka konsekwencji

Kapitan skontaktował się z wieżą w Wiedniu dziewięć minut później, prosząc o priorytetowe i bezpośrednie podejście do lądowania. Kiedy szacowany zapas paliwa spadł poniżej 1,9 tony, pierwszy oficer dwukrotnie zasugerował ogłoszenie sytuacji awaryjnej, ale kapitan odmówił. Kilka minut później, dokładnie 122 minuty po starcie, zaświeciła się kontrolka niskiego poziomu paliwa – samolot minął Zagrzeb już o 78 km, a do Wiednia pozostało jeszcze 243 km, dlatego najrozsądniejszą opcją było zawrócenie do stolicy Chorwacji lub lądowanie w mieście Graz na południu Austrii, oddalonym o 157 km.

Sześć minut później załoga zgłosiła sytuację awaryjną, jednak kapitan upierał się, że najlepszą opcją jest dotarcie do Wiednia. W międzyczasie rozważano zmianę kierunku lotu na Graz, ale dla załogi problemem okazał się brak map podejściowych do pasa startowego. Pomimo tego, że widoczność była bardzo dobra, kapitan nadal wierzył, że dotrą na stołeczne lotnisko z niewielką ilością paliwa. Nakazał też pierwszemu oficerowi nie wzywać służb ratunkowych.

14 minut później, zaledwie 22 kilometry od lotniska w Wiedniu, silniki samolotu zgasły. W normalnych warunkach, samolot pasażerski może przelecieć ponad 100 kilometrów w locie ślizgowym. Jednak w tym przypadku, z uwagi na wcześniejsze obniżenie pułapu lotu oraz wysunięte podwozie, maszyna zaczęła szybko opadać. Ostatecznie samolot uderzył w pole, zaledwie 660 metrów od pasa startowego, a następnie zatrzymał się tuż obok końca drogi kołowania. Na szczęście wszyscy pasażerowie i załoga zostali szybko ewakuowani. W wyniku wypadku samolot został poważnie uszkodzony i z powodu kosztów potencjalnego remontu, nie poddano go naprawie.

Lesson learned

Międzynarodowa komisja badań wypadków lotniczych potwierdziła przebieg katastrofy i jej kluczową przyczynę – cytując: „Załoga nie przestrzegała przepisów firmy dotyczących rezerw paliwa, co było spowodowane kilkoma czynnikami ludzkimi, przede wszystkim ekstremalnym obciążeniem pracą i stresem, co doprowadziło do utraty świadomości sytuacyjnej.” Pośród rozlicznych obserwacji, wskazała na rolę kapitana, siłę jego autorytetu i wpływ na działania całej załogi. Jak nauka płynie z tych obserwacji?

1. Skuteczna komunikacja i praca zespołowa są kluczem do sukcesu nawet w najbardziej beznadziejnych sytuacjach.
2. Stres i przeciążenie pracą operacyjną zawęża pole widzenia i zakłóca postrzeganie rzeczywistości.
3. Działając pod presją przestajemy przestrzegać procedur, które maja na celu pomóc nam wyjść z opresji.
4. Zawsze istnieje „plan B”, jednak nie zawsze mamy go w odwodzie i odwagę, by go uruchomić.
5. Doświadczenie, autorytet, ego i rutyna zniekształcają relacje, pomimo tego, że wszyscy solidarnie walczą o przetrwanie.

Dlaczego przytaczamy tę historię? Bardzo dobrze ilustruje wyzwania, z którymi zdarza nam się mierzyć pracując nad budowaniem świadomości i zmianą postaw liderów. Co więcej, sami bywamy „kapitanami”, którzy siłą autorytetu potrafią prowadzić załogę ku klęsce. Remedium na takie sytuacje zdaje się być praca nad zrównoważeniem „siły” liderów mądrością zespołu, a także podejmowanie decyzji w oparciu o „ewidencję” – dane, rzetelne informacje, dowody i krytyczne myślenie. Powodzenia w budowaniu równowagi przywództwa i wyciąganiu wniosków z cudzych błędów!

Więcej – zobacz: „EVIDENCE w przedsiębiorstwie”